Name Telefon Fax

Adresse E-Mail Verwandtschaftsgrad

Name Adresse Telefon E-Mail Sonstiges

Geschlecht Geburtsdatum Größe Gewicht

Wohnsituation Wohnen Verwandte mit im Haus? Wohnt die zu betreuende Person allein im Haushalt?

Muss eine weitere im Haushalt lebende Person betreut werden? Falls ja – wer? wie viele Personen? Voraussichtlicher Beginn des Einsatzes

Angaben zur Pflegestufe Pflegegrad Ist ein Pflegedienst beauftragt?

Wird der Pflegedienst weiterhin benötigt? Geht die zu betreuende Person in eine Tagespflege? Wenn ja, wie oft?

Leidet die betreute Person an Schlafstörungen? Einschlafen Durchschlafen Nimmt die betreute Person Schlafmittel? Nächtliche Einsätze Falls ja – für welche Tätigkeiten?

Sprache Hörvermögen Sehkraft Hilfsmittel

Hörgerät Brille

Orientierung – Zeitlich Orientierung – Örtlich Orientierung – Persönlich

Bewegung Transfer Bett/Rollstuhl Hilfsmittel Baden / Duschen Hilfsmittel beim Baden

Badewannenlift Toilettenstuhl

Gesicht Mundpflege/Zahnprothese Oberkörper Gesäß/Beine Intimpflege Haare kämmen/waschen Rasieren

Urinkontrolle Stuhlkontrolle Hilfsmittel bei Inkontinenz An-/Auskleiden Essen & Trinken Kau- und Schluckstörungen Diät

Gewünschtes Geschlecht Gewünschtes Alter Sprachkenntnisse Führerschein vorhanden? Falls ja – welches Auto steht zur Verfügung? Lage des Wohnorts Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß Ausstattung des Zimmers Freizeitausgleich für die Betreuungskräfte (min 2 h / Tag) soll wie erfolgen? Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Einwilligung

Ich bin damit einverstanden, dass Alltagsengel24 die in diesem Fragebogen zur Bedarfsanalyse enthaltenen persönlichen Daten, Informationen und Gesundheitsdaten im Rahmen der Abwicklung meiner Anfrage verwendet. Ich habe verstanden, dass meine personenbezogenen Daten, die ich Alltagsengel24 in diesem Fragebogen mitgeteilt habe zu Zweck der Anbahnung eines Dienstleistungsvertrages zur Erbringung von Betreuungsleistungen verarbeitet werden und in diesem Zusammenhang an polnische Kooperationspartner der Alltagsengel24 übermittelt werden. Soweit ich, die Kontaktperson, Daten in diesem Fragebogen eintrage, die nicht allein meine Person betreffen, versichere ich hiermit, dass ich von dieser Person zur Abgabe dieser Einwilligungserklärung bevollmächtigt bin. Ich erkläre mich damit einverstanden, zur Weiterverarbeitung meiner Anfrage von Alltagsengel24 kontaktiert zu werden. Die Angabe meiner Daten ist freiwillig. Ich kann mein Einverständnis jederzeit widerrufen unter der E-Mail-Adresse betreuung24[at]alltagsengel-dortmund.de. Weitergehende Informationen zum Thema Datenschutz finden Sie unter: Datenschutzerklärung. Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen richtig und vollständig sind. Dieser Fragebogen ist Bestandteil eines eventuellen späteren Dienstleistungsvertrages.

Bemerkungen Die Datenschutzerklärung habe ich gelesen und akzeptiert.

Bedarfsfragebogen

Download

Online-Formular